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叶 航

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医疗体制改革:考问每个学者的良知  

2006-12-15 01:26:30|  分类: 思想碰撞 |  标签: |举报 |字号 订阅

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医疗体制改革:考问每个学者的良知

    改革开放25年,中国的医疗体制究竟成功还是失败,也许可以暂且不论。但就目前状况看,必须进一步深化改革,恐怕是中央到地方每一个中国人都有的共识。于是,怎么改就成了关键。

    不要和老百姓说那么多技术细节,也不要和我们说什么NHS(英国国民健康服务体系)。如果中国大多数老百姓都觉得看不起病,如果你知道在今天的中国,不享有任何医疗保险的人,城市占44.8%,农村占79.1%,两项相加,等于13亿中国人有8亿人不享有任何医疗保险,那你就应该知道,要求实行“全民医保”的呼声,并不是个别人的异想天开。

    反对“全民医保”最重要的理由,是国家财政拿不出那么多钱。据说现在城镇职工基本医疗保险每人每年平均1000元,全体国民则需13000亿,等于我国财政收入的1/2;再加上“公共卫生”和“基本医疗服务”,则人均每年至少2000元,等于全部财政收入,财政确实负担不了。但,且慢!即便上述数据没有误差,我仍然要问一个问题,为什么享受医保的人就应该由国家财政支付2000元?而占中国人口60%以上的农民和农民工却不能享有那怕1分钱的医疗补助?如果让全体国民享受人均200元的医保,占财政收入的10%行不行?如果不行,那么人均100元,占财政收入的5%行不行?

    有人会说,那不是成了新的“平均主义”和“大锅饭”了吗?是的。但我们必须清楚,“平均主义”和“大锅饭”在什么条件下是不好的,在什么条件下又是必须的。如果涉及国民收入的初次分配,“平均主义”和“大锅饭”确实会扭曲激励、损害效率;但我们现在谈的是国民收入的再分配,而国民收入的再分配从本质上说不就是为了解决“公平”问题而非“效率”问题吗?

    美国著名的哲学家、伦理学家罗尔斯在《正义论》中告诉我们,“公平”的原则是“社会正义”的首要原则,因为“正义的主题,就是如何划分社会合作所产生的利益和负担”。从这个意义上说,“公平”与“效率”并不是一对矛盾的范畴。经济学家通常相信,市场经济是实现效率的最佳途径。但他们也许忘记了,如果没有“公平”的、人人都享有的“财产权”,市场交易又何以可能?如果社会允许一部分人可以任意剥夺另一部分人的“财产权”,那我们就很难相信为什么不会出现任何人都可以剥夺任何人的“霍布斯丛林”。我们应该看到,正常的市场交易制度依赖于每一个参与交易的人对他人“财产权”的认同,而这种“认同感”首先又依赖于每一个参与交易的人确信他们能和其他人享有“同等”的、“公平”的权利。当一个社会不再具有人人都确信无疑的公平性时,这个社会的合法性又如何能够保证?如果一个社会失去了合法性,那么效率赖以存在的稳定性和制度保障又何以可能?至此,我们可以看到,罗尔斯所谓“公平的正义”事实上是“效率”得以实现的前提。当然,换一个说法也许经济学家更容易接受:“社会正义”是实现“社会效率”的手段和工具。一个缺失了“社会正义”的社会,最终也将失去保证“效率”得以存在的合作秩序。因为,任何社会意义上的合作,都需要这个社会中每一个人的参与。而他们之所以愿意这样做,是他们相信“社会正义”能保证每一个人都能享有“平等”的权利。

    我们也许还可以从另一个角度来看待“公平”的意义。当然,这也是罗尔斯的视角:如果假设我们每一个人在“投胎成人”之前,可以讨论一下我们未来的境遇,如果假设我们每一个人对未来都不具有任何确定的信息,也就是说你根本无法判断你将来是一个“城里人”抑或是一个“农民”;那么,如果要你来讨论未来社会权益的分配问题,你会怎么做?你会赞成一种“让30%的城里人享有特权,而让70%的乡下人一无所有”的权益分配制度,然后幻想着侥幸成为一个“城里人”吗?或者,为了保险,你会赞成一种“无论城里人还是乡下人都享有平等权利”的公平的分配制度吗?用经济学家的思路看这个问题,如果风险偏好在一个人群中成正态分布,那么选择“平等”的权益分配制度肯定是一个“帕累托最优”。这就是罗尔斯构建的所谓在“无知之幕”下的“公平契约”理论。

    让每一个中国公民,不管他们是官员、公务员、一般职员、一般工人、农民工还是农民,都享有一份“公平”的、“平等”的“医疗保障”,这是医疗体制改革能否真正成功的关键。在这个事关“社会正义”问题上,每一个中国人,尤其是中国的知识分子和经济学家们,应该体现出自己的良知!

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